Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА)
тактика офтальмолога
Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) - хроническое заболевание, которое характеризуется стойким воспалением суставов и проявляется болью, припухлостью суставов и ограничением движений. «Идиопатический» означает, что мы не знаем причину заболевания (можем предположить), а «ювенильный» - что начало заболевания проявляется в молодом возрасте.
Выделяют несколько форм ЮИА:
Формы заболевания различаются в основном количеством пораженных суставов (олигоартикулярный или полиартикулярный ЮИА), а также наличием дополнительных симптомов, таких как повышение температуры, сыпь и внесуставным проявлением артрита. Диагностика разных форм заболевания осуществляется путем наблюдения за симптомами в течение первых 6 месяцев болезни. Поэтому их часто называют «формами начала болезни».
Внесуставное проявление артирита характеризуется воспалением увеального тракта - увеит. По локализации воспаления увеит может быть: передним, средним и задним. По течению воспалительного процесса: острый, подострый, хронический, рецидивирующий.
Чаще у детей с ЮИА встречается хронический передний увеит при олигоартикулярной форме. Артрит при этом длится не меньше 6 недель, без каких-либо идентифицируемых причин у детей, чаще в возрасте до 6 лет.
Причины и факторы риска
Механизм возникновения переднего увеита при (ЮИА) до конца неизвестен, очевидно, он имеет иммунологическую природу .
Обычно увеит развивается после появления артрита. Однако у 3-7% детей он может развиться и до появления суставного синдрома. Средний период появления увеита составляет 5-6 месяцев после дебюта артрита. У детей с поражением нескольких суставов увеит встречается в 20% случаях, в то время как при множественном поражении суставов увеит возникает с меньшей вероятность в четыре раза ( 5%).
Практически у половины детей с ЮИА после прекращения системной терапии возникает рецидив увеита в течение первых трех месяцев.
Факторы риска развития увеита у пациентов с ювенильным идиопатическим артритом:
Эпидемиология
По некоторым данным, распространенность ЮИА составляет около 113 случаев на 100 000 детей. Точные данные по увеиту неизвестны, считается, что увеит возникает у 10% детей с ювенильным идиопатическим артритом.
Клиническая картина
Часто увеит на фоне ЮИА протекает с периодом без жалоб, но с симптомами заболевания. В начале может быть легкое помутнение роговицы - лентовидная кератопатия. Однако в силу своего возраста маленький ребенок не пожалуется на нечеткость зрения или какой-то дискомфорт в глазах. Классические проявления увеита - покраснение глаз, боль в глазу, светобоязнь - могут отсутствовать.
Такой увеит, как правило, двусторонний. Даже если увеит только на одном глазу (что чаще встречается на фоне инфекционного процесса), это не должно тормозить дальнейший диагностический поиск аутоиммунного механизма развития иридоциклита (увеита). Бессимптомное начало может привести к серьезным осложнениям, включая потерю зрения. Это подчеркивает необходимость раннего выявления и лечения увеита.
Диагностика
Диагноз ставится на основании клинической картины увеита, подробного анамнеза основного заболевания. Для этого необходим осмотр ребенка за щелевой лампой. Контроль остроты зрения проводится в зависимости от возраста ребенка, глазное давление также необходимо измерять при каждом визите к врачу, чтобы исключить признаки глаукомы или гипотонию. Колебания внутриглазного давления связаны с нарушением функции трабекулярной сети и поражением цилиарного тела. Гипотония рассматривается как неблагоприятный диагностический признак.
Осмотр заднего отрезка глаза на расширенный зрачок очень важен и всегда должен проводиться при каждом визите к офтальмологу. Трудность осмотра может заключаться в возрасте маленького пациента и его терпении к нашему осмотру. В некоторых случаях требуется осмотр под наркозом.
Лечение
Для лечения иридоциклита используют кортикостероиды в форме глазных капель и мидриатики, также не исключено системное лечение увеита. Необходимо подчеркнуть, что местная терапия используется для лечения острого увеита и обострений, но при наличии постоянно - рецидивирующего аутоиммунного увеита, даже при отсутствии суставного синдрома, следует использовать системную противоревматическую терапию, чтобы избежать осложнений как катаракта и глаукома, которые возникают в результате длительной местной терапии.
Для профилактики сгибательных контрактур, улучшения функции сустава и уменьшения нагрузки на пораженный сустав применяют ортезы и лечебную физкультуру.
Осложнения:
У пациента с диагнозом ювенильный идиопатический артрит следует обратить внимание на выявление следующих осложнений:
Дальнейшее наблюдение
Частота рекомендуемого офтальмологического обследования зависит от лечения ЮИА. При снижении дозы препарата, получаемого при системном лечении, или при полном его прекращении приема, осмотр офтальмолога необходим в течение
двух месяцев. После завершения местного лечения - осмотр в течение одного месяца.
У ребенка с диагностированным ЮИА осмотр в щелевой лампе обязателен раз в 3 месяца на протяжении всей жизни. Так как увеит может дебютировать в любой момент, в том числе в периоде ремиссии суставного синдрома.
Однако практически у всех детей (более 90 %), у кого появился увеит, воспаление со стороны органа зрения диагностируется в течение первых четырех лет после диагностики заболевания суставов.
Выделяют несколько форм ЮИА:
- Олигоартикулярный ЮИА (персистирующий или прогрессирующий),
- Полиартикулярный ЮИА (негативный или позитивный по ревматоидному фактору [РФ]),
- Энтезит-ассоциированный артрит,
- Псориатический ЮИА,
- Недифференцированный ЮИА,
- Системный ЮИА.
Формы заболевания различаются в основном количеством пораженных суставов (олигоартикулярный или полиартикулярный ЮИА), а также наличием дополнительных симптомов, таких как повышение температуры, сыпь и внесуставным проявлением артрита. Диагностика разных форм заболевания осуществляется путем наблюдения за симптомами в течение первых 6 месяцев болезни. Поэтому их часто называют «формами начала болезни».
Внесуставное проявление артирита характеризуется воспалением увеального тракта - увеит. По локализации воспаления увеит может быть: передним, средним и задним. По течению воспалительного процесса: острый, подострый, хронический, рецидивирующий.
Чаще у детей с ЮИА встречается хронический передний увеит при олигоартикулярной форме. Артрит при этом длится не меньше 6 недель, без каких-либо идентифицируемых причин у детей, чаще в возрасте до 6 лет.
Причины и факторы риска
Механизм возникновения переднего увеита при (ЮИА) до конца неизвестен, очевидно, он имеет иммунологическую природу .
Обычно увеит развивается после появления артрита. Однако у 3-7% детей он может развиться и до появления суставного синдрома. Средний период появления увеита составляет 5-6 месяцев после дебюта артрита. У детей с поражением нескольких суставов увеит встречается в 20% случаях, в то время как при множественном поражении суставов увеит возникает с меньшей вероятность в четыре раза ( 5%).
Практически у половины детей с ЮИА после прекращения системной терапии возникает рецидив увеита в течение первых трех месяцев.
Факторы риска развития увеита у пациентов с ювенильным идиопатическим артритом:
- проявление артрита. Чем меньше суставов вовлечено в воспалительный процесс, тем больше вероятность появления увеита, и наоборот - при полиартрите вероятность возникновения увеита значительно ниже;
- женский пол. У девочек возникает чаще, но протекает более благоприятно;
- положительный анализ на антинуклеарные антитела (АNA);
- возраст появления артрита до 4 лет;
- ген HLADRB1 (повышает риск развития увеита у девочек);
- отрицательный тест на ревматоидный фактор (РФ).
Эпидемиология
По некоторым данным, распространенность ЮИА составляет около 113 случаев на 100 000 детей. Точные данные по увеиту неизвестны, считается, что увеит возникает у 10% детей с ювенильным идиопатическим артритом.
Клиническая картина
Часто увеит на фоне ЮИА протекает с периодом без жалоб, но с симптомами заболевания. В начале может быть легкое помутнение роговицы - лентовидная кератопатия. Однако в силу своего возраста маленький ребенок не пожалуется на нечеткость зрения или какой-то дискомфорт в глазах. Классические проявления увеита - покраснение глаз, боль в глазу, светобоязнь - могут отсутствовать.
Такой увеит, как правило, двусторонний. Даже если увеит только на одном глазу (что чаще встречается на фоне инфекционного процесса), это не должно тормозить дальнейший диагностический поиск аутоиммунного механизма развития иридоциклита (увеита). Бессимптомное начало может привести к серьезным осложнениям, включая потерю зрения. Это подчеркивает необходимость раннего выявления и лечения увеита.
Диагностика
Диагноз ставится на основании клинической картины увеита, подробного анамнеза основного заболевания. Для этого необходим осмотр ребенка за щелевой лампой. Контроль остроты зрения проводится в зависимости от возраста ребенка, глазное давление также необходимо измерять при каждом визите к врачу, чтобы исключить признаки глаукомы или гипотонию. Колебания внутриглазного давления связаны с нарушением функции трабекулярной сети и поражением цилиарного тела. Гипотония рассматривается как неблагоприятный диагностический признак.
Осмотр заднего отрезка глаза на расширенный зрачок очень важен и всегда должен проводиться при каждом визите к офтальмологу. Трудность осмотра может заключаться в возрасте маленького пациента и его терпении к нашему осмотру. В некоторых случаях требуется осмотр под наркозом.
Лечение
Для лечения иридоциклита используют кортикостероиды в форме глазных капель и мидриатики, также не исключено системное лечение увеита. Необходимо подчеркнуть, что местная терапия используется для лечения острого увеита и обострений, но при наличии постоянно - рецидивирующего аутоиммунного увеита, даже при отсутствии суставного синдрома, следует использовать системную противоревматическую терапию, чтобы избежать осложнений как катаракта и глаукома, которые возникают в результате длительной местной терапии.
Для профилактики сгибательных контрактур, улучшения функции сустава и уменьшения нагрузки на пораженный сустав применяют ортезы и лечебную физкультуру.
Осложнения:
У пациента с диагнозом ювенильный идиопатический артрит следует обратить внимание на выявление следующих осложнений:
- Лентовидная кератопатия
- Задние синехии
- Катаракта
- Глаукома
- Гипотония
- Макулярный отек
- Эпиретинальная мембрана
- Отек зрительного нерва
Дальнейшее наблюдение
Частота рекомендуемого офтальмологического обследования зависит от лечения ЮИА. При снижении дозы препарата, получаемого при системном лечении, или при полном его прекращении приема, осмотр офтальмолога необходим в течение
двух месяцев. После завершения местного лечения - осмотр в течение одного месяца.
У ребенка с диагностированным ЮИА осмотр в щелевой лампе обязателен раз в 3 месяца на протяжении всей жизни. Так как увеит может дебютировать в любой момент, в том числе в периоде ремиссии суставного синдрома.
Однако практически у всех детей (более 90 %), у кого появился увеит, воспаление со стороны органа зрения диагностируется в течение первых четырех лет после диагностики заболевания суставов.
Детский офтальмолог